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Le deuil périnatal

Dimanche 11 novembre 2012 7 11 /11 /Nov /2012 00:34

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La fermeture des petites maternités : pourquoi, comment ou quand les politiques font leur beurre sur fond de drame

Je dédie cet article à Anne-Sophie Delestre et lui adresse mes sincères condoléances, ainsi qu’à son compagnon.
Sophie Gamelin, 11/11/2012

Introduction

L'histoire commence vendredi 19 octobre. Alors que je crois pouvoir savourer un début de week-end bien mérité, je suis contactée à 23 heures (!) par une journaliste de BFMTV qui souhaite que je m'exprime au sujet d'une femme qui a perdu son bébé en accouchant sur l'autoroute, la maternité de sa ville ayant été fermée. D'abord agacée d'être dérangée à cette heure, je fais une recherche rapide sur Internet pour comprendre de quoi il retourne.

Je trouve peu de choses mais constate que les médias font le raccourci (trop) facile d'une relation de cause à effet entre le décès du bébé et l'absence de maternité à proximité du domicile de la maman. Ca sent le réchauffé trop évident : le manque de maternités à cause de la politique de fermeture des petites structures, sur fond de drame. Or à ce moment, personne ne sait rien de la cause du décès du bébé, des réelles circonstances dans le détail, notamment si l'existence d'une maternité locale aurait changé la donne. Je ne rappelle donc pas cette journaliste. Je n'ai rien à dire, rien à commenter dans ces conditions.

Mais le samedi je tombe sur les communiqués de plusieurs chaînes différentes. J'entends des interviews politiques. Et la colère me monte au nez ! Non, décidément, mon week-end ne sera pas à la détente : je ressors des notes, prises il y a des mois dans le but d’éditer un article expliquant l'historique, les tenants et les aboutissants d'une volonté gouvernementale en marche depuis 15 ans...

Rappel juridique

Le 9 octobre 1998, un décret inclut une modification majeure au code de la santé publique (CSP) avec l'article R712-88. Il sera abrogé en juillet 2005, mais on le retrouvera à l'identique sous la référence R6123-50. Il précise que :

“L'autorisation d'obstétrique ne peut être accordée ou renouvelée que si l'établissement justifie d'une activité minimale annuelle constatée, ou prévisionnelle en cas de demande de création, de 300 accouchements. Toutefois, elle peut exceptionnellement être accordée à titre dérogatoire lorsque l'éloignement des établissements pratiquant l'obstétrique impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population.”

La fermeture des petites maternités est donc une volonté CLAIREMENT affichée depuis 1998, voire même avant comme je l’explique plus loin. Non seulement la loi prévoit DEJA des circonstances dérogatoires, mais elle pose dès lors les bases d'une réorganisation de fond avec : le schéma régional d'organisation des soins et les réseaux de santé (coopération entre établissements, filières d'orientation en fonction des risques décelés, transferts...) (réf. art. R6123-51 et 52 du CSP). Alors une question se pose : est-il besoin d'une enquête - demandée par le président de la république - pour vérifier que l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH Midi-Pyrénées) n'a pas fait de boulette en fermant la maternité de Figeac en 2009 ?

Rappel historique

Les journalistes de Le Point et L'Express, pour ne citer qu’eux, parlent de “relance du débat”, mais il N’Y A PAS de “débat” ! Et encore moins de réorganisation prévue en ce qui concerne la réorganisation actuelle, déjà en phase terminale ! Il y a juste une volonté d'aller au bout d'une logique initiée dans le début des années 1990, avec le “plan périnatalité 1995-2000”, voire même 1970, puisque le premier plan a été institué cette année-là, comme le rappelle un rapport d’évaluation du ministère de la santé publié en 2010 :

“Avant 1970, la France se caractérisait par un système de soins peu structuré et il faut attendre la loi hospitalière du 31 décembre 1970 pour mettre en place une planification s’appuyant sur la création d’une carte sanitaire.” (source : Évaluation du plan périnatalité 2005-2007, Rapport final, Ministère de la santé et des sports, Direction Générale de la Santé, Mai 2010. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Evaluation_du_plan_perinatalite_-_Rapport_final.pdf) C’est pour parer à des résultats périnataux médiocres qu’un premier plan périnatalité 1970–1976 a été déployé. La fermeture des maternités s’inscrit donc dans un contexte historique, il ne faudrait pas l’oublier.

Le même rapport précise également que : “La France a mis en place, depuis les années 1970, une politique structurante et volontariste en matière de périnatalité se traduisant par trois plans successifs : 1970-1975, puis 1995-2000 et enfin 2005-2007. Ces différents plans marquent l’évolution progressive de la stratégie nationale en matière de périnatalité, du renforcement de la sécurité de l’accouchement et de la naissance, associée à une amélioration de la prévention, au développement d’une prise en charge périnatale plus humaine, en réponse à un besoin d’écoute d’une part et de diversification de l’offre de soins d’autre part.”

Encore une fois la démonstration est faite ici qu’il ne s’agit pas d’un débat mais bien d’un projet d’envergure en constante restructuration pour faire évoluer un service sanitaire obsolète. Quel personnage politique aura la décence de le préciser aujourd'hui sans nous mentir sur l'avenir ? Comment F. Hollande peut-il nous appeler à “ne rien accepter en matière de désert médical” lors d’une déclaration le 20 octobre dernier, devant le congrès de la Mutualité française réuni à Nice ? Est-ce une blague doublée de mauvais goût ? La politique de fermeture des petites maternités est une grosse machine en oeuvre qui a tout rasé, réorganisé, rentabilisé, spécialisé ... et on voudrait nous faire croire que le projet est de réorganiser de nouveau ?

Rappel politique

En octobre 1998, l’année où le décret précité a marqué un tournant décisif, qui est aux commandes ? Sous le gouvernement Jospin, c'est Martine Aubry (PS) qui est ministre de l'Emploi et de la Solidarité (1997 à 2000) et Bernard Kouchner (RG) le secrétaire d'Etat chargé de la santé (1997 à 1999).

La fermeture des petites maternités en zone rurale posait pourtant question dès 1995 ! C'est Joëlle Dusseau (RG), alors sénatrice de la Gironde qui avait lancé un pavé dans la mare en soulignant des incohérences (Question écrite n° 10793, publiée dans le JO Sénat du 20/04/1995 - page 918) :

“Mme Joëlle Dusseau attire l'attention de Mme le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, sur le projet du Gouvernement de fermeture des petites maternités réalisant moins de 300 accouchements par an. Le Gouvernement souhaite à juste titre faire baisser le taux élevé de mortalité périnatale (8,2 pour 1 000) qui place la France au treizième rang des pays développés. Mais il pense faire baisser ce taux en fermant des maternités de proximité à qui il attribue une part de responsabilité quant à la mortalité périnatale beaucoup plus importante que celle établie par les faits. En effet, un rapport du Haut Comité de santé publique de E. Pons et F. Grémy, publié fin 1993, a établi que le taux de mortalité périnatale relevé dans les petites maternités se révèle finalement moins important (2,45 pour 1 000) que la moyenne nationale. Par ailleurs, en cas de fermeture des maternités de proximité, la maternité la plus proche des villages ruraux serait en moyenne à quarante-cinq minutes. Le rapport Pons précise qu'une telle durée ne permet malheureusement pas de garantir la sécurité des patientes. Le projet du Gouvernement pourrait donc avoir des conséquences graves allant à l'encontre de l'objectif recherché. (...) Elle lui demande si la solution ne résiderait pas, plutôt qu'une fermeture, dans une augmentation des moyens financiers et du personnel des maternités de proximité ainsi qu'une accentuation du travail en réseau avec les grandes maternités, permettant ainsi d'aller vers une plus grande sécurité des accouchements tout en respectant le désir des femmes enceintes de pouvoir être suivies tout au long de leur grossesse en toute sécurité et sérénité.”

Forcément, l'augmentation de moyens financiers et de personnels ne peut être l’unique solution. Ainsi, la réponse du ministère des Affaires sociales (publiée dans le Journal Officiel, JO Sénat du 18 mai 1995 - page 1129) insiste sur l'instauration de normes de sécurité et l'organisation du réseau :

“ (...) Le Gouvernement a adopté en avril 1994 un plan d'action, dit "plan périnatalité 1995-2000", qui vise à améliorer la sécurité et la qualité de la surveillance de la grossesse et de la naissance, avec notamment pour objectif une réduction de la mortalité périnatale d'au moins 20 p. 100 en cinq ans. (...) Le point le plus novateur de ce plan (qui annonce 16 mesures clé) consiste à mettre en oeuvre un véritable réseau coordonné et hiérarchisé des maternités au niveau national. “

Contrairement à ce qui est dit dans cette réponse, publiée au moment du changement de gouvernement Balladur / Juppé, cela passera – forcément – par la fermeture des petites maternités ! Simone Veil, a été ministre des Affaires sociales, de la santé et de la ville sous le gouvernement Balladur jusqu'au 16 mai, soit deux jours avant publication au JO. Il serait donc honnête que les politiques en place aujourd’hui assument ce que leurs prédécesseurs ont entrepris, ce quels que soient leurs appartenances.

Aujourd’hui et hier

Les médias aujourd’hui tentent, entre les lignes, de nous faire croire que si une maternité de proximité avait existé, le décès du bébé aurait pu être évité. Mais ce n’est d’une part qu’une supposition et d’autre part rien ne dit que cette hypothétique maternité aurait eu les moyens de cette prise en charge spécifique. En effet, au 7e mois il peut être nécessaire d’avoir une structure de type 3 (service assurant l’obstétrique, la néonatologie et la réanimation néonatale sur un même site).

De la part du gouvernement il y a également, dès l’origine, une volonté exprimée d'avoir des techniciens autour de la naissance dans une prise en charge (hyper)médicalisée, et une hiérarchisation/restructuration des lieux d'accueil en réseaux pour une sécurité hospitalière majorée. Pithiviers en est en 1997 l’exemple type, et l'objectif sera atteint : dans un premier temps, M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé, fera une déclaration sur la fermeture des services maternité et chirurgie de l'hôpital de Pithiviers, la sécurité hospitalière et les restructurations des établissements de proximité. Puis dans un deuxième temps cette maternité sera de nouveau en service :

"Certains services de l'hôpital de Pithiviers n'ont pas été suspendus pour des raisons financières mais pour des motifs de sécurité. (...) Malgré ses 500 accouchements et plus par an, (...) aucun des gynécologues accoucheurs de cet hôpital n'a la qualification chirurgicale, et le suivi pédiatrique des nouveau-nés n'est pas suffisamment assuré (...). Il y a eu des accidents. Dans les conditions actuelles de fonctionnement de cet hôpital, nous ne pouvons que maintenir la période de suspension. Mais je ne m'arrêterai pas là. Je comprends trop l'importance d'une maternité et surtout la symbolique d'une fermeture pour en rester là. Je demande donc que tout soit étudié et mis en oeuvre pour créer les conditions d'une relance de cette activité. Cela sous-entend des praticiens exercés à la chirurgie." (Allocution de B. Kouchner, Pithiviers, Loire, le 8 septembre 1997)

"La maternité de l'hôpital de Pithiviers sera rouverte, fin novembre, a pu affirmer Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé, dans un communiqué rendu public hier. En dressant, pour la première fois, un calendrier précis de l'opération. Après la réalisation d'une mission d'évaluation sur la conformité des locaux et du matériel, trois médecins anesthésistes vont être embauchés, puis ce sera la signature d'une convention avec les hôpitaux d'Étampes et d'Orléans, ces deux établissements acceptant finalement d'assurer la tutelle des services d'urgence et des gardes d'anesthésie de l'hôpital de Pithiviers." (Libération 7 octobre 1997)

Mais Pithivers reste un cas à part. Depuis la mise en oeuvre de cette politique en 1975, où 1370 maternités étaient implantées en France métropolitaine, on n’en dénombre plus que 814 en 1996. En 2010, il ne reste que 535 maternités, lesquelles sont désormais moins nombreuses, mais mieux équipées, souligne la Drees* (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) dans le n° 814 d'Etudes et Résultats d’octobre 2012.

Les usagers ont tenté de freiner cette inflation des fermetures, en vain. Pour ne donner qu'un exemple (car ils sont nombreux), en février 2008, une centaine de maires de la Nièvre avaient appelé au boycott des élections municipales pour protester contre la fermeture de la maternité de Clamecy. Les élus avaient aussi pris des arrêtés pour "interdire aux femmes de procréer et d'accoucher" dans leurs communes. Mais, en dehors de quelques cas isolés recensés sur le site de la Coordination nationale*, même les actions les plus médiatisées n'ont pas réussi à stopper la machine en action.
Il est intéressant de savoir que la Coordination Nationale, créée officiellement en avril 2004, souligne que les luttes pour la défense des Hôpitaux et Maternités de Proximité ont vraiment commencé dans les années 1980, puis se sont généralisées à la fin des années 1990 et aux débuts des années 2000. Des mobilisations dans toute la France ont permis de conserver des sites de proximité, et d'enregistrer quelques "victoires" de maternités qui ont obtenu un maintien, même si partiel (prolongation de quelques années). [*La Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, www.coordination-nationale.org]

Mais alors, pourquoi nous parle-t-on de “désert médical” alors que :

- un rapport d’information du Sénat* précise que : " (...) ce sont principalement les petites maternités rurales, qui effectuaient le moins d'accouchements, qui ont disparu. (...) l'Insee** relève que la distance moyenne entre le lieu de domicile et le lieu de l'accouchement n'a que très faiblement augmenté entre 1980 et 2001, passant de 13 à 14 km, ce qui indique que le réseau des maternités dans l'espace rural reste satisfaisant.
[*Rapport d'information du Sénat n° 468 (2007-2008) de MM. Jean FRANÇOIS-PONCET et Claude BELOT, fait au nom de la délégation à l'aménagement du territoire, déposé le 15 juillet 2008]
[**source : Une femme accouche en moyenne à 14 kilomètres de son domicile, Insee Première, n° 903, juin 2003]
[Un article pour aller plus loin : Des maternités moins nombreuses, mais pourtant toujours aussi proches, Jean-Noël Escudié, 15 octobre 2012. www.localtis.info]

- un rapport de la DREES (réf. ci-dessus) précise que : “Malgré la réduction du nombre de maternités, le temps d’accès médian observé pour s’y rendre est resté stable entre 2001 et 2010 (...). Les disparités des temps d’accès entre départements restent néanmoins fortes et huit départements ont un temps d’accès médian supérieur à 30 minutes.”
Ainsi, si certains lieux géographiques précis doivent être améliorés, on n’est quand même loin du “désert médical” médiatiquement annoncé ! J'ai d’ailleurs lu cette réaction sur un forum, qui m’a amusée : "On mérite de vivre à côté d’une maternité !". Dans ce cas, si on veut approcher le risque zéro, pourquoi ne pas vouloir une sécurité exacerbée en toutes choses pour : sortir de chez soi avec une ambulance + un policier “au cas où” ?!

F. Hollande en disant qu'"aucun Français ne doit se trouver à plus de 30 minutes de soins d'urgence" pense-t-il à rouvrir des maternités dans les 8 départements "sinistrés" (dont le Lot) ? Une politique dont la genèse est en oeuvre depuis 1975 en vérité, le président promet d'en tordre la destinée ? Allons, allons, soyons réalistes, objectifs, et surtout ne soyons pas dupes.

De plans en plans : les vraies questions

Il reste politiquement correct de croire en la médecine toute puissante ou de voir l’hôpital comme le Grand Sauveur de TOUS les accouchements. Mais plus que les lieux eux-mêmes et leur accès, c’est des pratiques internes qu’il faudrait se soucier comme le soulignent deux rapports de la Cour des comptes :

- "Dans l'ensemble, malgré une succession ininterrompue de plans, les performances sanitaires attendues ne sont pas à la hauteur." (Rapport public annuel 2006, La politique de périnatalité, pp. 367 à 396.)

- Depuis 2005, la mortalité infantile stagne en France, avec un taux global d’environ 3,8 décès pour 1000 naissances vivantes. En revanche, elle poursuit sa baisse dans d’autres pays européens. Cinq ans après la précédente enquête de la cour, les indicateurs de périnatalité qui déjà étaient jugés comme reflétant une situation insatisfaisante par rapport à nos principaux voisins, ne se sont pas améliorés. D’autres pays ont continué à progresser et la position relative de la France s’est fortement dégradée. (La politique de périnatalité : l'urgence d'une remobilisation, Rapport annuel public 2012 de la Cour des Comptes, p.117, chapitre 42).

Démagogie ambiante

Ce que les médias ne disent pas, quand ils soulignent le fait qu'il ne reste “que” 535 maternités, c'est que : le réseau routier, les facilités à se déplacer, les prises en charges médicales, les réseaux, le suivi des femmes enceintes... n'étaient pas ce qu'ils sont aujourd'hui ! Enfin, que servirait-il d'avoir beaucoup de maternités si les équipements et les compétences ne sont pas à la hauteur ? Il est également impossible de penser n'avoir partout que des maternités de type 3, qui soient en mesure de prendre en charge des grossesses à haut risque ou des grands prématurés, ce d'autant plus que la majorité des grossesses ne nécessitent pas ces infrastructures.

La Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité (CNCDHMP) surfera aussi sur la vague de la démagogie ambiante avec le “communiqué contre tous les déserts médicaux” lequel sera publié sur les sites de l’Humanité, les Verts, et les Alternatifs ! A grand renfort de “Quand l’éloignement des maternités est peut être une des causes du décès d’un nouveau-né sur la route” ; “ce décès illustre malheureusement de façon dramatique la faillite et les manquements de l’organisation territoriale des services publics de santé imposée par les Agences Régionales de l’Hospitalisation hier et par les Agences Régionales de Santé aujourd’hui, au mépris des attentes des populations et de leur sécurité.” et “les décisions de fermeture de services publics de santé, prises hors de tout contrôle démocratique, ont des conséquences d’une telle gravité les membres de la Coordination constatent qu’il y a rupture du pacte républicain (...).” Ca commence par peut-être, puis une affirmation qui “illustre”, ensuite des fermetures hors de tout contrôle démocratique et enfin une rupture du pacte républicain. On ne peut donc se méprendre quant à de quel bord sont ces “usagers” !

Le lundi 22 octobre, Daniel Schneidermann, fondateur d'@rrêt sur images, titre un article “Désert médical, un fait divers de gauche” dans lequel il dénonce : "Figurez-vous que "Hollande rebondit, lui aussi, sur les faits-divers" (Le Figaro). Figurez-vous qu'il a demandé une enquête, après la mort d'un nouveau-né au cours d'un accouchement sur une autoroute, alors que les parents étaient en route pour la maternité de Brive, à une heure et quart de leur domicile de Figeac. Rebondir sur les faits-divers pour les besoins d’une démonstration politique : certainement, Le Figaro avait déjà condamné, dans le passé, cette pratique démagogique, cette soumission navrante à la démocratie d’opinion. On n’aura aucun mal à retrouver les éditoriaux. Cela dit, Hollande n'a pas promis une loi. Ni la réouverture immédiate de la maternité de Figeac. Ni la condamnation au pilori de ceux qui ont ordonné sa fermeture. Il a seulement demandé l'ouverture d'une enquête, ce qui n'est pas tout à fait la même chose. (...) Quel que soit ce résultat, la question du "désert médical" restera évidemment posée. Mais choisir une mauvaise illustration pour poser un vrai problème peut-il vraiment aider à le résoudre ?”

Quelques avis à contre courant

Après tout le battage médiatique qui ne soulignait que le scandale des fermetures, j’ai trouvé que la prise de position de Jean-Christophe Paquet, président du syndicat des chirurgiens hospitaliers venait enfin poser autrement et mieux les choses. Le 22 octobre, il s’exprime dans Libération sous le titre “Drame de Figeac : et si ce n'était pas la faute des déserts médicaux ?” Il explique pourquoi réorganiser et regrouper est indispensable : “Depuis plus de trente ans, une réflexion s’est fait jour sur la pertinence du maintien de telles structures partout, et au plus près de tous. Il serait malsain et irresponsable de laisser entendre que cette réflexion ne s’est engagée que dans le but de faire des économies et de rationaliser des dépenses qui, somme toute, n’étaient pas au centre des préoccupations à cette époque. En effet, les constats d’accidents ou d’incidents faisaient plutôt état de structures insuffisamment performantes et organisées, trop petites, capables d’assurer l’accueil et la prise en charge de cas simples, mais incapables de faire face à des situations plus complexes, ou au moins de les gérer correctement.”

C'est également le 22 octobre 2012 que le Huffingtonpost publiera l'article "Non aux petites maternités" de la plume de Guy Vallancien, Professeur d’urologie à l’université Paris Descartes :

"Vouloir que tout Français soit au maximum à 30 minutes d'une structure médicale d'accueil n'a pas de sens et risque de se retourner sur ceux qui auront légiféré dans ce sens en cas de dépassement de temps. L'égalité républicaine est celle de la personne en droit, elle n'est pas dans les conditions de vie et dans leur environnement. Que nous disent les habitants de l'ile de Sein, d'Ouessant, de Belle-Ile et d'Yeu: rien! Vous ne les entendez jamais se plaindre et battre du tambour dans les médias. Ils savent qu'en choisissant de tels lieux de vie, ils s'exposent à certaines difficultés, mais ils l'acceptent en raison de leur histoire et de la qualité de vie qu'ils trouvent sur place. On peut aussi se retrouver coincé plus de 30 minutes dans Paris lors d'une visite officielle d'un chef d'état étranger! (...)

Saupoudrer le pays de petites unités d'obstétrique ou de chirurgie au débit forcément faible et par voie de conséquence à l'expérience réduite serait la pire des régressions. Au prétexte d'accès égal aux soins pour tous, on aggraverait les inégalités par perte de chance. (...)

Il y a 18 maternités pour 9 millions d'habitants en Suède, pays de 1300 kilomètres de long plongé dans la nuit sous la neige quatre mois par an, alors que l'Ile-de-France de 12 millions d'habitants compte encore plus de 90 maternités. Qui a raison? La Suède, dont le taux de décès des accouchées par hémorragie de la délivrance est beaucoup plus faible qu'en France. C'est donc l'organisation de la surveillance des grossesses en fonction de leurs risques et la prise en charge des accouchements dans des structures à grande expérience qu'il faut améliorer, transports rapides inclus. Mélanger les "déserts médicaux" et l'accident qui vient d'arriver est un amalgame racoleur si facile."

Enfin, le député UMP Bernard Debré médecin de son état, invité sur France 2, a affirmé qu'il y avait trop d'hôpitaux en France : "Je vais vous choquer après le drame qui vient de se passer : il y a trop d'hôpitaux en France!" a t-il déclaré.

La vérité come mot de la fin

Qu’une histoire soit instrumentalisée et serve à nourrir médias et politiques n’est pas joli-joli. Anne-Sophie Delestre a eu la force et le courage de le dénoncer : le 23 octobre, elle raconte sa version du drame dans une interview au Nouvel Observateur. Très perturbée par les articles de presse sur le drame, "qui disent des choses fausses", la mère de l’enfant a décidé de prendre la parole : "Je n’accuse personne, on aurait fait différemment, ça n’aurait rien changé. (...) On a été indigné par la politisation de notre drame. Et le manque de compassion total à notre égard. Jamais un mot pour nous. Les journalistes, eux, se sont pointés à la maison. RTL est resté devant chez nous. Ils nous ont trouvés parce que France Inter a diffusé le nom de mon compagnon. Mais surtout, j’ai été choquée par les journaux à scandale. Des journalistes de "Paris Match" sont venus jusque dans les couloirs de l’hôpital à Cahors pour prendre des photos. C’est inadmissible. C’est du voyeurisme. Profiter du drame des personnes, c’est inhumain."

 Ayant moi-même vécu le deuil de plusieurs bébés décédés in utero, j’admire profondément cette maman d’avoir pris la parole dans un moment si éprouvant, et je lui dédie cet article de tout coeur. Son interview remet les choses en place. Elle a l’élégance de tout préciser, de remettre chacun dans les cordes et surtout, une grande lucidité sur les événements qui force le respect ! Le 24 octobre, Marisol Touraine, ministre de la Santé, a fini par appeler à ne pas "instrumentaliser" le drame de l’accouchement du Lot. Il était temps ! Fin du scoop médiatique et politique.
Par Sophie Gamelin-Lavois - Publié dans : Le deuil périnatal - Ecrire un commentaire - Voir les 0 commentaires

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